Немного об афазии.
Ларина О.Д.
Среди различных видов нарушений речи афазия занимает особое место. Это объясняется тем, что афазия одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очага поражения, особенности остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности.
Исследование афазии является одной из старейших классических проблем логопедии, нейропсихологии, неврологии, нейрофизиологии, период изучение которой охватывает не менее двухсот лет. Несмотря на это интерес к этой области знания не уменьшается, а наоборот увеличивается. Это объясняется рядом причин.
Во-первых, междисциплинарный анализ этого сложнейшего явления открывает путь к пониманию многих методологических и теоретических вопросов современной науки, таких как, мозг и психика, взаимосвязь речи с мозговой активностью, интегративная деятельность мозга, его уровневая организация, принципы его работы.
Во-вторых, роль принципов работы мозга и его взаимодействия с высшими психическими функциями в понимании сущности афазии, природы и механизмов ее возникновения, проблемы функциональной системы как интегративной единицы работы мозга, пластичности центральной нервной системы, ее компенсаторных возможностей. Исследования афазии делает существенный вклад в понимание проблемы взаимосвязи социального и биологического в психике человека.
Наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40 – 50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), правосторонним гемипарезом и психическими расстройствами.
Эмоционально-личностные расстройства, наблюдающиеся у данной группы пациентов, связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией, либо являются реакцией на дефект, т.е. на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально – бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного движения и неуверенность в будущем, сомнения в эффективности реабилитационных мероприятий, возможности возвращения к профессиональной деятельности.
Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, а также к их «омоложению». По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин – 3:1). 75-80% больных, перенесших инсульт или перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность 1 или 2 группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении инвалидности является именно нарушение речи.
1.1. История развития научных взглядов на проблему восстановления речи у больных с афазией
История развития учения об афазии насчитывает более 200 лет. Условно, этот огромный промежуток времени, можно разделить на пять периодов.
Первый этап подхода к учению об афазии и ее локализации в мозге связан с именем знаменитого венского врача – анатома Франца Иосифа Галля. Ему принадлежит идея о дифференцировании зон мозга и их связи с разными психическими функциями. В дальнейшем эту идею продолжали разрабатывать его ученики Буйо, Марк Дакс и его сын Густав Дакс. Они были авторами концепции об узкой локализации психических способностей, согласно которой каждая психическая функция жестко связана с работой группы мозговых клеток.
Другая крайняя точка зрения принадлежала французскому физиологу Флурансу (1824г.) Он на основании своих опытов сделал заключение о невозможности раздельности функций коры мозга по его участкам.
Благодаря влиянию научного авторитета Флуранса, его учение, отвечавшее философским воззрениям того времени, продержалось более 90 лет.
Тридцать лет спустя эту идею высказал П.Брока. Значительно позже эту доктрину о принадлежности речи к левому полушарию принял один из самых значительных неврологов конца XIX века Х.Джексон . Окончательно доктрина об эквипотенциальности мозга была преодолена в 1870 году после открытий Фритча и Гитцига о функциональной и анатомической неравноценности участков мозга и том, что отдельным психическим функциям соответствуют отдельные определенные участки мозга.
Второй этап развития учения об афазии начавшись в 60-х годах, продлился до конца XIX – начала XX столетия.
Самым существенным для этого этапа развития учения об афазии были два открытия – выделение двух форм афазии, одна из которых впервые была квалифицированно и достаточно полно описана П.Брока, и выделение сенсорной афазии Вернике. П.Брока впервые описал моторную афазию как результат поражения задней части нижней лобной извилины левого полушария.
В апреле 1861г. Брока демонстрировал в Парижском антропологическом обществе мозг своего больного, у которого при жизни наблюдались нарушения артикулирования речи. Врач наблюдал своего больного в течение 17 лет и вел ежедневно дневник. На вскрытии у больного было найдено поражение задней трети нижней лобной извилины левого полушария. Он исходил из предположения, что эта область коры мозга является «центров моторных образов слова». Ограниченность представлений П.Брока заключалась в том, что он резко отделял «нарушения моторных образов слова» от всех других – и моторных, и сенсорных расстройств – и локализовал это сложное психическое явление в узком участке мозга. Но для этого времени это было прогрессом в учении об афазии.
После открытия П.Брока моторной афазии появилось много описаний разных форм нарушений речи. В 1869г. английский невролог Н.Бастиан описал «словесную глухоту», при которой больные не слышали только речевые звуки и слова, и «словесную слепоту», при которой больные видели предметы и все окружающее, но не видели букв и не могли узнать слово.
Шарко и Гублер описали шесть больных с поражением третьей лобной извилины и с афазией похожей на афазию Брока.
Десятилетие спустя после открытия П.Брока немецкий врач К.Вернике дал первое подробное описание нарушений речи, возникающих при поражении задней трети верхней височной извилины коры левого полушария, которое вызывает нарушение понимания речи (1874.)
Эти симптомы дали основание К.Вернике назвать эти нарушения речи сенсорной афазией.
Третий этап (1910-1940) начинается работами величайшего английского невролога мыслителя Х.Джексона, исследования которого небыли поняты современниками, и многие его открытия, начиная с 40-х годов XX столетия, нашли признание и практическое применение. Для всех этих клинических описаний общим было установление узких участков мозга, поражение которых вело к афазии, и связь афазии с поражением коры левого полушария. Эти единичные клинические описания в основном рассматривали афазию как нарушение либо моторных, либо сенсорных сторон речи.
Подводя итог второму, классическому периоду в развитии афазиологии, важно отметить, что это был период в неврологии, когда клинико-анатомическая корреляция играла первостепенную роль. Изучение афазии носило описательный характер, не требуя глубокого размышления. На первое место выступали клинические исследования, искавшие в патологической анатомии понимание нормальной речи. Джексон первым указал также и на то, что речь, не может локализоваться в какой-либо ограниченной области мозга, и выступал против существования вообще каких – либо центров коре мозга.
Появляются и новые исследователи афазии, имена которых также прочно вошли в сознание афазиологов всего мира, как известных исследователей афазии. Это Marie Kussmaul, Pisk, Monakov, Berkson, Head, а с 30-х годов XX столетия – Wilson, McBrid, Wepman, Кожевников, Болотников, Россолимо, Выготский, Лурия и др.
После Х.Джексона наиболее глубоко исследовал эту таинственную область ряда смежных наук известный исследователь Н.Хед, работы которого относятся к 20-30 годам XX в. Н.Хед создал тесты для исследования афазии, которые используются и в наше время.
В основе афазии, по Г.Хеду, лежит нарушение символической формулировки и выражения М.Кричли. Он первым подошел к афазии с лингвистической позиции и рассматривал ее как языковое нарушение.
В начале и середине XX столетия начинают формироваться научные школы, изучающие афазию. Во Франции – это школа Лермитта и Экаэна, в Германии во главе научной школы стоит известный психолог Вайгль, в Италии – Виньоло, в Англии – Зингвил, в США оформилось несколько научных центров по изучению афазии и ее преодолению – Тейлор и Кеннеди, Вэпман, Шуэлл, Гудласс и др. Для всех этих исследователей, характерен взгляд на локализацию речи и афазии преимущественно в левом полушарии. Некоторые из них отводили определенную роль и правому полушарию в формировании афазии.
Из отечественных исследований, в этот период, появляются уже первые работы Л.С.Выготского об афазии и динамической и системной локализации высших психических функций, первые работы по афазии В.М.Когана, М.С.Лебединского, А.Р.Лурии и др. Их развернутая работа по афазии относится уже к четвертому этапу развития учения об афазии – после 40-х годов XX столетия.
Итог изысканиям в области связи речи и афазии с мозгом за протекшие три этапа развития этого вопроса, начиная с 20-х годов XIX столетия подвели известные исследователи афазии Пенфильд и Робертс. Они, на основании изучения предшествовавших работ создали карту локализации афазии и предложили свои представления по этой проблеме на основе собственных данных, полученных ими на материале нейрохирургических операций. На ряду, с этой обобщенной картой локализации речи Пенфильд и Робертс дали свое представление о локализации речи и афазии и отнесли к ним следующие:
– зону Брока (все три части нижний, третьей извилины – оперкулярную, триангулярную, орбитальную);
– заднюю височно-теменную зону, включая задние части второй и третьей височной извилины, надкраевую и угловую извилины;
– дополнительное моторное поле Пенфильда, расположенное на медиальной поверхности полушарий мозга в ее верхних отделах – парасагиттально.
Такое понимание локализации речи и афазии вызвало и продолжает вызывать бурную дискуссию и в наши дни.
Подводя итоги третьему этапу развития учения об афазии, и, прежде всего проблеме связи речи и афазии с мозгом, можно сказать, что он не внес практически ничего принципиально нового. Для всех этих этапов был характерен эмпирический подход к изучению афазии и метод ее описания.
На очередь был поставлен вопрос о классификации афазии. Необходимость классификации возникла по причине открывающихся все новых и новых форм афазии, все они были разрозненны и описывались на основе разных исходных принципов. Создание классификации представляет собой трудный процесс.
Наиболее значимое и существенное место среди всех классификаций, созданных на втором и третьем этапах развития учения об афазии, занимает классификация Вернике-Лихтгейма, созданная ими в 1885 году. Вернике и Лихтгейм обобщили множество разнородных классификаций афазии. Их классификация, а значит и диагностика афазии, и была построена исходя из этих чисто механических представлений о связи речи и афазии с мозгом. Эта классификация дожила до наших дней.
В этот период (1887г.) была представлена еще одна классификация, созданная во времена немецкого психолога А.Куссмауля, в которую входили следующие формы афазии:
– атактическая афазия, или потеря способности двигательной координации слов;
– амнестическая афазия или утеря памяти на слова;
– глухота к словам, или утеря понимания слов при сохранности слуха и мышления;
– парафазии – утеря способности правильно сочетать словесные образы соответствующими представлениями, произнесения одних слов вместо других;
– аграмматизм и акатафазия – утеря способности правильно образовывать слова в грамматическом отношении и связывать их во фразы.
Эта классификация не получила распространения, так как выделенные отдельные симптомы не соответствовали клинике афазии, и она осталась без внимания исследователей.
Эти и ряд других классификаций подвергались критике со стороны афазиологов третьего и четвертого этапов (10-70-е гг.XX столетия). Сначала на смену механическим принципам, лежащим в основе классификаций XIX столетия, пришли принципы, в основе которых лежали идеалистические представления об афазии и речи, о связи речи и афазии с мозгом. Афазия в этот период стала снова рассматриваться то, как результат нарушения «интеллектуальных функций», то как «абстрактной установки» или «категориального поведения».
К первой группе классификаций можно с полным правом отнести классификацию американского психолога К.Вилсона (1902).
Эта первая классификация, которая преодолела принцип клинико-анатомической корреляции афазии, она просуществовала до наших дней, не претерпев принципиальных изменений.
Ко второй группе принципов полностью относится классификация Г.Хэда. К.Вилсон разделил афазию лишь на две формы – экспрессивную афазию и импрессивную афазию. Первую автор приравнивал к артикуляторной апраксии, а вторую – к агнозии. Многие крупные исследователи (К.Гольдштейн, Г. Хэд и др.) выступали против этой классификации, считая ее упрощенной и принципиально неправильной. Г.Хэд создал следующую классификацию афазий:
- Вербальная, при которой искажается структура слова, и слова с трудом вызываются.
- Номинативная, при которой обнаруживается неправильное употребление слов и понимание слов, как наименований.
- Синтаксическая, при которой нарушается внутренний баланс слова как ритмического выражения и возникает жаргон.
- Семантическая, при которой нарушается способность понимать и удерживать общее значение слов, как элемента всей языковой деятельности.
На этом этапе развития проблемы классификации афазий интерес представляет классификация Вейзенбурга – Мак Брайда (1935), которая в своей основе повторяла классификацию К. Вилсона, и в которую входили четыре формы афазии:
- Преимущественно экспрессивная.
- Преимущественно рецептивная.
- Экспрессивно – рецептивная.
- Амнестическая.
Все эти классификации – Вернике – Лихтгейма, Вилсона и Вейзенбурга – Мак Брайда – существуют в афазеологической медицинской и логопедической практике и поныне.
В этот период создается новая область научного знания, возникшая на стыке неврологии и психологии, физиологии и анатомии мозга, – нейропсихологии, ее родоначальником стал крупнейший отечественный психолог и врач А.Р. Лурия, который со своими учениками и сотрудниками создал новое учение об афазии.
Если для двух первых этапов описания афазии было характерно описание афазии, и ее связи с мозгом неустойчивым, привязанным к определенным участкам мозга, и как изолированного нарушения речи, характерно противопоставление сенсорных и моторных афазий, то на 3-м и частично 4-м этапах большинство неврологов, психологов придерживаются динамического подхода к афазии.
Возникает вопрос об определении афазии.
Что касается определений афазий, сформулированных именно как определения, то их было не так много. Первое определение афазии было сформулировано П.Брока(1964).
Брока писал: «Афемия или афазия, есть состояние, в котором больной не может говорить, несмотря на достаточный для речи интеллект и, несмотря на то, что органы артикуляции и фонации в состоянии функционировать».
После определения афазии П.Брока появилось много других определений, но они в отличие от дефениций П.Брока исходили из механических представлений и считали афазию нарушением лишь либо моторных, либо сенсорных компонентов речи. В 40-х годах XX столетия появилась самое продуктивное определение афазии, которое было научно обосновано, исходило из современных научных знаний в психологии, неврологии, физиологии, анатомии и др.
Многолетние исследования А.Р.Лурия в области афазиологии позволили ему дать более точное и глубокое определение этого нарушения: «Основные формы речевых расстройств, конечно, не могут исчерпаться нарушением речевых образов слов или невозможностью произнести те или иные слова. Существенные формы нарушений речи неизбежно должны проявиться в дезинтеграции тех обобщений, которые скрыты за словом, с одной стороны, и в распаде предикативной функции речи, воплощении целого замысла в речевом высказывании, с другой стороны».
Подводя итоги описанной истории развития учения об афазии, можно сказать, что изучение афазии было связано с развитием ряда областей научного знания – физиологии, психологии, анатомии мозга. Важное место в этих исследованиях занимали вопросы эффективной помощи больным по преодолению дефекта, а для этого нужно было знать его сущность, генезис, патогенетические механизмы, природу. Менялись теоретические взгляды, а круг проблем и их решения мало менялись.
За четыре периода развития учения об афазии (с начала XIX столетия и до 30-40-х годов XX столетия» известными учеными был собран огромный фактический материал, описано большое количество клинических случаев нарушения речи при афазии.
В настоящее время афазиология переживает новый этап своего развития в связи с появлением новых методов обследования больного. Многие из них, и, прежде всего метод компьютерной томографии (КТ) мозга, подтверждают правильность данных о месте поражения головного мозга и форме афазии, полученные ранее сотнями патологоанатомов со времен П.Брока и К.Вернике.
Нейропсихологические и нейролингвистические методы исследования в свою очередь не только позволяют подтвердить, какие области мозга больного поражены, но и в известной степени определить прогноз восстановления нарушенных речевых функций под влиянием специальных логопедических занятий.